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Angaben zu Person 1 Angaben zu Person 2 Angaben zu Person 3 Angaben zu Person 4 Angaben zu Person 5 Weitere Person einstellen

	Jetzt ausgeübte Tätigkeit:
	Art der Beschäftigung:	angestellt sonstiges:	selbständig
	Monatliches Bruttoeinkommen:	unter 4.163 Euro über 4.163 Euro

	*  Vers.-Wunsch im Krankenhaus:	1-Bettzimmer und Chefarztbehandlung 2-Bettzimmer und Chefarztbehandlung Mehrbettzimmer ohne Chefarzt
	*  Wahl der Selbstbeteiligung (SB)	ohne Selbstbeteilgung ca. 100 - 200 Euro ca. 201 - 360 Euro ca. 361 - 670 Euro ca. 671 - 1.200 Euro über 1.200 Euro
	Zweite Auswahl SB (falls gewünscht)	Keine Angabe Prozentuale SB Ohne SB ca. 100 - 200 Euro SB ca. 201 - 360 Euro ca. 361 - 670 Euro ca. 671 - 1.200 Euro über 1.200 Euro Einsteiger-Tarif
	Versicherungswunsch Krankengeld:	90 Euro   20 Euro   25 Euro   30 Euro   35 Euro   40 Euro   45 Euro   50 Euro   55 Euro   60 Euro   65 Euro   70 Euro   75 Euro   80 Euro   85 Euro   90 Euro   95 Euro 100 Euro 105 Euro 110 Euro 115 Euro 120 Euro 125 Euro 130 Euro 135 Euro 140 Euro 145 Euro 150 Euro Kein Krankengeld
	ab dem:	43.Tag 15. Tag 22.Tag 29. Tag 43. Tag 92. Tag 183. Tag 365.Tag
	Krankenhaustagegeld:	keines       10.-   15.-   20.-   25.-   30.-   35.-   40.-   45.-   50.-
	Beitragssenkung im Alter :	ja nein
	Zusätzliche Pflegeabsicherung :	ja nein

Fragen / Bemerkungen / telefonische Erreichbarkeit : (stichwortartig)

Sind Familienmitglieder zu versichern ? (Bitte geben Sie hier Name, Geburtsdatum zusätzlicher Personen an)

	Angebots-Art:	kostenlos
	Bitte geben Sie den Beginnwunsch ein:
	Bis wann ist die Auswertung erwünscht ?	1 Tag 1 Tag 2 Tage 2 Tag 3 Tage 3 Tag 1 Woche 1 Woche
	zu senden an diese Mail-Adresse:

Ein eventuell wichtiger Grund für die Zeitvorgabe ist: (stichwortartig)

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