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  • Füllen Sie den Fragebogen aus und senden die Daten.
  • Rufen Sie uns danach an, um kurz abzustimmen, welche Auswahl individueller Angebote aus der Vielfalt von Tarifen passen kann,
    auch unter Berücksichtigung Ihrer ganz persönlichen Umstände.
  • Sollten Sie uns nicht sofort erreichen, rufen wir Sie umgehend zurück. Geben Sie uns deshalb bitte bei Ihrer Übertragung an, wie Sie gut telefonisch erreichbar sind.


  • Beachten :
    Die Erstellung ist erst nach telefonischer Abstimmung möglich.

    Unsere Telefon-Nr. erhalten Sie direkt nach Ihrer Übertragung, Sie finden diese auch auf der Hauptseite und unter Impressum.

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Versicherungsagenten ist nicht gestattet!




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Angaben zur Person

Titel:  
Nachname:  
Vorname:  
Straße:  
Postleitzahl:  
Ort:  
 Tel.-privat:  
erreichbar von-bis:   geeignete Uhrzeit ?
Tel.-Geschäft.:  
erreichbar von-bis:   geeignete Uhrzeit ?
E-Mail:  
Geburtsdatum:  
Geschlecht:   männlich weiblich
Seit 1.1.95 privat pflegeversichert ?   ja nein
zur Zeit krankenversichert:   gesetzlich privat
Bei welcher Gesellschaft ?  
Der derzeitige Monatsbeitrag:  


Angaben zum Beruf und Einkommen

Tätigkeit / Stellung ?  
Art der Beschäftigung:   Beamter (oder Verbeamtung vorgesehen)
Beamtenanwärter
Angestellter im öffentlichen Dienst
Beihilfevorschrift:  


Angaben zum Versicherungswunsch

Vers.-Wunsch im Krankenhaus:   1-Bettzimmer und Chefarztbehandlung
2-Bettzimmer und Chefarztbehandlung
Mehrbettzimmer ohne Chefarzt
Höhe der Beihilfe:  
Zahnergänzung:   ja nein
Krankenhaustagegeld:  
Zusätzliche Pflegeabsicherung :    ja nein

Weitere Fragen / Bemerkungen / Besonderheiten (stichwortartig)

Sind Familienmitglieder zu versichern ? ( Name / Geburtsdatum

Angebots-Art:   kostenlos
Bitte geben Sie den Beginnwunsch ein:  
Bis wann ist die Auswertung erwünscht ?  
zu senden an diese Mail-Adresse:  

Ein (eventuell) wichtiger Grund für die Zeitvorgabe ist: (stichwortartig)


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AGB gelesen und akzeptiert
Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert
Gesetzlich vorgeschriebene Informationen zur
Neuregelung des Versicherungsvermittlerrechts


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Update vom 13.03.2006