Risikoprüfung private Krankenversicherung

    Die Risikoprüfung in der privaten Krankenversicherung

    Bevor man in die private Krankenversicherung aufgenommen wird, prüft der Versicherer die gesundheitlichen Gegebenheiten. Man spricht daher auch von Gesundheitsprüfung oder Annahmeprüfung.

    Im Gegensatz zu gesetzlichen Krankenversicherung darf der Versicherer bei der Aufnahme prüfen, ob oder unter welchen Voraussetzungen er den Antragsteller bzw. zu versichernde Personen aufnimmt. Er kann einen Risikozuschlag erheben, ggf. (seltener) Leistungsausschlüsse verlangen, oder bei besonders gravierenden Umständen auch ablehnen.

    Die Gesundheitsangaben im Antrag sind das primäre Mittel dazu. Daher spielt eine Rolle, was im Antrag dazu beantwortet werden muss. Der Zeitraum und die genaue Fragestellung ist wichtig.

    Die Gesundheitsfragen im Antrag:

    Im ambulanten Bereich (also ärztliche Untersuchung/Behandlung, auch beim Heilpraktiker) fragen die meisten Versicherer nach den letzten 5 Jahren. Einige Versicherer fragen hier nur nach den letzten 3 Jahren. Grippe oder Erkältung sind dabei kein Thema. Der Antragsteller sollte sich aber ansonsten hüten, allein zu entscheiden, was für den Versicherer von Bedeutung sein könnte.

    Für den Bereich Krankenhaus (nur stationäre Behandlungen) wird oft nach den letzten 10 Jahren gefragt, seltener nur nach den letzten 5 Jahren.

    Besondere Fragen:

    Abweichend wird ggf. nach Operationen (auch ambulant) innerhalb der letzten 5 Jahre gefragt. Meist wird zusätzlich auch nach psychischen Behandlungen gefragt. Hierbei kann die Frage nach den letzten 5 oder 10 Jahren sein (selten kürzer). In dieser Zeit gehabte Psychotherapie führt (bei soliden Versicherern) in der Regel zu Ablehnung.

    Im Bereich der Zähne wird weniger nach den Zeiten der Behandlung gefragt. Es geht mehr darum, ob derzeit noch Zähne fehlen (also Lücken bestehen), ob derzeit eine Behandlung läuft oder bereits geplant ist, ob eine Kieferorthopädie (bei Kindern) - auch Zahnregulierung und Kieferregulierung genannt - läuft oder geplant ist. Bei bis zu ca. 3 noch fehlenden Zähnen kann meist mit kleinen Zuschlägen gearbeitet werden, teilweise auch mit zeitlich begrenzten Ausschlüssen (mitunter alternativ). Zunehmend wird aber auch schon gefragt, wie alt ein bereits vorhandener Zahnersatz ist, und wieviele Zähne dadurch ersetzt oder überkront sind. Je nach Gegebenheiten mag es also sinnvoll sein, einen Versicherer zu wählen, der nicht allzugenau danach fragt.

    Wenn der Versicherer bereits anhand der Antworten des Antragstellers sieht, dass alles in Ordnung ist, kann der Antrag direkt angenommen werden. Das dauert nur sehr wenige Tage. Der überwiegende Teil der Anträge geht diesen Weg.

    Arztrückfragen, Atteste:

    Der Versicherer holt, wenn er es aufgrund der Angaben im Antrag für ratsam hält, ein oder auch mehrere Atteste ein. Durch die Bestimmungen im Antrag (Schlußerklärung) sind die Ärzte von der Schweigepflicht entbunden. Einige Versicherer schreiben den Arzt an, andere bitten den Antragsteller, das benötigte Attest zu besorgen. Je nach Arzt kann das 1-4 Wochen dauern, kann also die Entscheidung erheblich verzögern. Es ist ratsam, in der Arztpraxis um rasche Antwort zu bitten. Anhand der Atteste kann der Versicherer dann entscheiden. Die Mehrzahl der Anträge können dann angenommen werden. Dies ist oft ohne einem Zuschlag möglich. Ansonsten werden Risikozuschläge vorgeschlagen. Seltener kann es auch aufgrund des Gesundheitszustandes zur Ablehnung kommen.

    Zusätzliche Selbstauskünfte:

    Bei bestimmten Vorerkrankungen (aus neuerer Zeit oder noch bestehend) verwenden die Versicherer auch Selbstauskünfte des Kunden. Hier kann über die Angaben im Antrag hinaus Genaueres zu dem gezielten Thema genannt werden. Dadurch können teilweise Arztrückfragen erspart werden, und die Prüfung geht schneller. Das gibt es z.B. für Allergien, für Hautkrankheiten, Erkrankungen der Wirbelsäule u. ä.- Der gewiefte Berater wird die entsprechenden Fragebögen zur Verfügung stellen, damit dies gleich zusammen mit dem Antrag beim Versicherer vorgelegt werden kann. Dann hat man oft eine schnelle Entscheidung.

    Wie entscheidet der Versicherer:

    Es kann hier nicht auf einzelne Gegebenheiten eingegangen werden. Der erfahrene Berater hat oft entsprechende Erfahrungswerte aus der Praxis, darf aber natürlich selbst keine Risikoprüfung durchführen. Relevant sind letztlich Dinge, die noch vorliegen; die ganz offensichtlich weiterhin der Behandlung bedürfen (kurz- oder langfristig); Dinge, die mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit später wiederkommen, bzw. Folgeerkrankungen nach sich ziehen können; konkrete Folgen einer früheren Erkrankung bzw. eines Unfalls. Entsprechende Dinge, die nur mal akut vorlagen, und/oder folgenlos ausgeheilt sind, stellen gewöhnlich kein Problem mehr dar, wenn es eine gewisse Zeit her ist (je nach Anlass kann das aber verschieden lange sein). Der Versicherer entscheidet im Einzelfall, ob das Thema noch relevant sein kann, oder nicht mehr.

    Risikozuschlag, Leistungseinschränkung, Leistungsausschluß:

    Der größere Teil der Fälle, die nicht "normal" angenommen wurden, können mit einem Risikozuschlag zustandekommen. Dies erfordert das ausdrückliche Einverständnis des Kunden. Risikozuschläge werden gezielt auf den jeweiligen Bereich (je nachdem eventuell nur für den ambulanten oder den Krankenhaus-Tarif) erhoben. Die Höhe kann sehr unterschiedlich sein, je nach Risiko. Natürlich ist zu prüfen, ob der Wechsel gegenüber der jetzigen Versicherung trotz Risikozuschläge dennoch lukrativ bleibt.

    Spätere Änderung von besonderen Vereinbarungen:

    Wenn der Grund für einen Risikozuschlag entfallen ist, können Risikozuschläge auch entfallen bzw. reduziert werden. Ebenso können Einschränkungen oder Ausschlüsse in den Leistungen entfallen. Dazu muß der Kunde selbst aktiv werden, und ein aktuelles Attest zu der gehabten Erkrankung/Behandlung besorgen. Allerdings muss eine gewisse Zeit vergangen sein, wie z.B. 2-3 Jahre. Wenn das Risiko nachvollziehbar nicht mehr besteht, sollte das kein Problem sein. Manche Versicherer zeigen sich jedoch auch unerbittlich. Ein guter Berater kann Ihnen auch hierbei helfen.

    Kann der Versicherer auch später den Beitrag aufgrund Risikos erhöhen, oder kündigen:

    Nein, das ist definitiv nicht möglich. Der Versicherer darf nur bei Antragstellung das Risiko prüfen (inkl. späterem Aufstocken des Versicherungsschutzes).

    Sonderfall:

    Wenn der Kunde im Antrag unvollständige Angaben gemacht hat, und der Versicherer stößt später darauf (durch Arztrechnungen etc.), kann der Versicherer den Rücktritt vom Vertrag aussprechen. Ist das Risiko überschaubar, kann er dann einen Risikozuschlag vorschlagen (meist rückwirkend ab Beginn). Nimmt der Kunde an, wird der Vertrag mit dieser Änderung fortgeführt. Bei hohem Risiko gibt es u.U. keinen solchen Vorschlag. Eine solche Prüfung bezüglich ´Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht´ (so heißt der Fachbegriff) wird in erster Linie innerhalb der ersten 3 Jahre durchgeführt. Danach nur noch, wenn von arglistigem Verschweigen ausgegangen werden muss.

    Eine Kündigung durch den Versicherer bei einer bestehenden Kostenversicherung (Schutz für Ambulantes, Krankenhaus- oder Zahnarztleistungen) ist sonst nicht möglich, da die private Krankenversicherung auf das ordentliche Kündigungsrecht generell verzichtet hat. Nur die außerordentliche Kündigung, insbesondere bei Nichtzahlung des Beitrags, ist möglich. Sollte bei einem Versicherer allerdings nur ein Tagegeld (auch Krankenhaus- Tagegeld) bestehen, kann er innerhalb der ersten 3 Jahre auch die ordentliche Kündigung aussprechen (wenn er Grund dafür sieht).

    Wann ist der Kunde angenommen, wann besteht Versicherungsschutz:

    Der Kunde bzw. der Antrag ist angenommen, sobald die Annahmebestätigung erfolgte (wird meistens vor der Policierung ausgestellt, und oft gefaxt). Oder bei Erhalt des Versicherungsscheins, wenn vorab keine Annahmebestätigung erfolgte. Bei Besonderheiten im Risiko (Zuschlag etc.) muss zuvor die entsprechende Vereinbarung unterschrieben worden sein, und per Fax oder schriftlich dem Versicherer vorliegen.

    Versicherungsschutz besteht dann, wenn das Beginndatum erreicht ist, und die Annahmebestätigung oder die Police ausgestellt wurde. Da der Beitrag meist per Lastschrift abgebucht wird, unterstellt der Versicherer, dass der Beitrag so gezahlt wird. Ist das nicht der Fall, und der Beitrag war bereits fällig, besteht (noch) kein Versicherungsschutz.