Artikel vom PKV-Verband. Wie häufig werden welche Gebühren für privat Versicherte abgerechnet? GOÄ und GOZ. Update: 09.05.2013

Update am 18.02.2011

Auswertung von Arzt- und Zahnarztrechnungen.

Der Verband wertet eine Stichprobe der bei den Mitgliedsunternehmen eingereichten Arzt- und Zahnarztrechnungen aus. Pro Jahr werden insgesamt 40.000 anonymisierte Rechnungen ausgewertet. Die Hälfte hiervon stammt aus dem Bereich der ambulanten Arztbehandlung. Jeweils 10.000 Rechnungen entfallen auf die Bereiche der stationären Arztbehandlung und der Zahnarztbehandlung.

Die Rechnungen werden jeweils am 10. eines Monats bei den 21 größten Mitgliedsunter- nehmen aus dem Tageseingang gezogen. Bei der Auswertung im PKV-Verband werden die Positionen der Rechnungen nach ihren Steigerungssätzen gemäß den Gebührenord- nungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ/GOZ) [G] zusammengefasst.

Die folgende Grafik stellt dar, wie sich das Honorar der Ärzte auf Abrechnungen unter, zum und über dem Regelhöchstsatz und Höchstsatz verteilt.

Quelle: Verband der Privaten Krankenversicherung (www.pkv.de)

Die anonymisierten Arzt- und Zahnarztrechnungen werden von den Versicherungsunter- nehmen nicht auf elektronischem Wege an den Verband übermittelt, sie müssen daher manuell erfasst werden. Die Eingabe und Auswertung der Rechnungen ist damit sehr zeitaufwendig. Aus diesem Grund können die Zahlen erst ein Jahr später als die übrigen PKV-Daten veröffentlicht werden.

Die Auswertung der Arzt- und Zahnarztrechnungen zeigt, dass äußerst selten unter dem Regelhöchstsatz abgerechnet wird. Rund zwei Drittel der Rechnungen wurden 2008 genau zum Regelhöchstsatz erstellt. Betrachtet man nur den ambulanten Bereich, so waren es sogar über 80 Prozent. Die höchsten Steigerungssätze finden sich allerdings seltener im ambulanten Bereich: Bei den stationären Behandlungen wie auch bei Zahnbehandlungen griffen die Ärzte in jeweils über einem Drittel der Fälle auf den Höchstsatz zurück – im ambulanten Bereich waren es etwa 9 Prozent.

Quelle des Textes: Verband der PKV (www.pkv.de)

Anmerkungen von PKV-Netz:

In der PKV wird ja nach der Gebührenordnung für Ärzte (kurz GOÄ) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Hochwertige Tarife erkennen dabei auch den Höchstsatz nach GOÄ bzw. GOZ an, manchmal auch darüber hinaus. Höchstsatz bedeutet dann bis 3,5-facher Satz. Sparsame Tarife (Einsteigermodelle) leisten oft nur den normalen Satz, genannt Regelhöchstsatz. Dies ist dann der 2,3-fache Satz nach GOÄ bzw. GOZ.

Daher ergibt sich die Frage, ob man mit dem 2,3-fachen Satz gewöhnlich zurechtkommt, oder nicht. Die aktuelle Auswertung aller Rechnungen sämtlicher Versicherer durch den PKV-Verband für das Jahr 2008 ist aus dieser Sicht sehr interessant. Hat man einen Tarif, der nur bis 2,3-fach leistet, kommt man in rund 88 % aller Fälle damit zurecht. Dies sind jedenfalls die häufigsten Leistungsfälle. Im Krankenhausbereich sieht es deutlich schlechter aus: Nur in rund 63 % aller Fälle ist das eine ausreichende Leistung.

Das ist nur relevant, wenn man privatärztliche Behandlung im Krankenhaus abgedeckt hat. Hat man ohnehin nur die allgemeine Klasse (Mehrbett-Zimmer, Leistung wie in der gesetzlichen Kasse) versichert, wird nach nicht nach der GOÄ abgerechnet, sondern es wird alles mit dem Tagessatz des Krankenhauses pauschal bezahlt. Will man aber einen guten stationären Schutz, wäre ein Tarif mit 2-Bett und Chefarzt, der bis zum 3,5-fachen Satz der GOÄ leistet, erforderlich.

Im Zahnbereich kommt man mit dem 2,3-fachen Satz der GOZ sogar nur in rund 47 % aller Fälle zurecht. Wenn man gute Zähne hat, geht das wohl noch. Ansonsten ist es generell eher ratsam, einen Tarif mit 3,5-fachen Satz der GOZ zu haben. Mindestens im teuren Bereich Zahnersatz sollte das gelten.

Wenn man im Krankenhaus das Mehrbett-Zimmer nimmt, und ambulant sowie im Zahnbereich Leistungen bis zum 3,5-fachen Satz (Höchstsatz) haben will, kommen immerhin 9 Versicherer mit den preiswerten Einsteigermodellen in Betracht. Bei den hochwertigen Tarifen ist dieser Leistungsrahmen ja ganz normal.

Noch eine Anmerkung zu den Honoraren, die den Höchstsatz überschreiten: Hierfür sind abweichende Honorarvereinbarungen nötig, sonst darf der Behandler nicht von den üblichen Gebühren abweichen. Im ambulanten und stationären Bereich ist die Häufigkeit auf unter 1 % gefallen (das war auch schon etwas höher). Im Zahnbereich sind es jedoch in 2008 immerhin mehr als 5 % aller Fälle gewesen. Das ist also schon ein etwas höheres Risiko. Jedoch leisten die weitaus meisten Tarife (auch von den besonders Hochwertigen) "nur" bis zum Höchstsatz, also 3,5-fach. Aktuell lassen sich nur 7 Versicherer am Markt finden, die bei bestimmten Tarifen nicht auf den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte begrenzt sind. Das sind durchweg recht teure, hochwertige Tarife.

Das sind also wertvolle Hinweise aus der Praxis, die man zur Auswahl geeigneter Tarife nutzen kann.